Uso de antihipertensivos en la prevención de enfermedad cardiovascular: meta-análisis

De acuerdo con los autores del meta-análisis, los términos Uso de antihipertensivos en la prevención de enfermedad cardiovascular: meta-análisis “hipertenso” y “normotenso” no deberían existir, ya que si hay un nivel óptimo de presión arterial, es menor que el de la mayoría de las personas del hemisferio occidental, y por lo tanto, todos se beneficiarían de una disminución de la presión arterial. Este meta-análisis incluyó 108 ensayos sobre medicamentos antihipertensivos versus placebo o no medicamento, asignados al azar, a pacientes con una edad promedio de 62 años al inicio de los estudios, y 46 ensayos en los cuales se compararon diferentes medicamentos antihipertensivos en pacientes con una edad promedio de 64 años al inicio de los estudios. Entre todos, se obtuvieron los datos de 464.000 pacientes. Todos los medicamentos mostraron la capacidad de reducir la incidencia de trombosis o de eventos asociados con enfermedad coronaria, sin importar el estado basal de los pacientes.
La presencia de antecedentes de enfermedad vascular no alteró los efectos observados. Sólo en cuatro estudios se evaluó el efecto de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en los eventos asociados a enfermedad cardiovascular y ninguno de ellos estudió su efecto en la trombosis. A pesar de que las tiazidas, los β-bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio disminuyeron la incidencia de trombosis, los bloqueadores de los canales de calcio demostraron ser los más eficaces; sin embargo, fueron los menos efectivos para reducir la incidencia de falla cardiaca. En los pacientes que tuvieron un infarto en los primeros cuatro meses posteriores al ingreso a los estudios, los β-bloqueadores demostraron ser los más efectivos para prevenir eventos cardiovasculares. En todos los otros pacientes, los diferentes tipos de antihipertensivos mostraron todos una eficacia similar en la prevención de eventos cardiovasculares. Vale la pena mencionar que los autores encontraron que dosis muy altas de tiazidas (más de cuatro veces la dosis estándar) se asociaron con un riesgo aumentado de muerte súbita. Además, al comparar la efectividad de un solo medicamento antihipertensivo a dosis estándar versus tres medicamentos a dosis media, éstos mostraron el doble de efectividad en la reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares y trombosis.
Los autores concluyen que estos resultados son alentadores para el concepto propuesto por Wald y Law en 2003, sobre la “polipíldora”, la cual contiene diferentes medicamentos como aspirina, estatinas, una combinación de antihipertensivos e hidroclorotiazida, y que está siendo probada en estudios a nivel mundial.

Factores de riesgo para deterioro cognitivo leve

Los resultados del estudio PATH through Life Study muestran que el hábito del cigarrillo, el exceso de alcohol, la presión sistólica alta, y la ansiedad y la depresión en pacientes de mediana edad aumentan el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo leve. El deterioro cognitivo leve es con frecuencia el primer paso de un deterioro cognitivo más severo, el cual tiene un costo muy alto en el aspecto personal, social y económico en los países con alto porcentaje de ancianos. El autor, Nicolas Cheruin, afirma que los factores de riesgo identificados son consistentes con otros estudios previos en demencia más avanzada y sostiene que estos factores de riesgo tienen un efecto progresivo en la salud del cerebro y en la habilidad cognitiva. Además, el autor recalca la utilidad del diagnóstico clínico del deterioro cognitivo leve, lo cual ha sido controvertido en años pasados.
Los investigadores evaluaron un total de 2.082 pacientes con edades entre 60 y 64 años en dos ocasiones, con cuatro años de intervalo. Los participantes fueron escogidos al azar de la población general. Los participantes eran relativamente jóvenes y fueron diagnosticados con deterioro cognitivo que se presenta temprano en la progresión a demencia, por lo que los hacía un grupo representativo de una población más grande, en una etapa menos avanzada de la enfermedad que la analizada en estudios previos, en donde se analizaron individuos de mayor edad (70 a 80 años) y quienes con frecuencia fueron ingresados a los estudios provenientes de clínicas para la memoria.
Los resultados muestran que el hábito del cigarrillo es dañino para la salud del cerebro, al igual que el consumo excesivo de licor; sin embargo, el consumo de licor moderado parece ser protector, más aún que la abstinencia. La presión alta sistólica también demuestra ser un factor de riesgo para la disfunción cognitiva, en tanto que la presión diastólica alta parece ser protectora. La ansiedad y la depresión también mostraron ser factores de riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo leve; no obstante, el genotipo de la apolipoproteína E ε4, el cual se considera como el principal factor de riesgo para el desarrollo tardío de la enfermedad de Alzheimer, no demuestra ser un factor de riesgo en esta cohorte.
A pesar de que los hallazgos confirman lo previamente descrito, en particular lo relacionado con el hábito del cigarrillo, hubo otros factores de riesgo no esperados como son un mayor riesgo en los que no consumen alcohol y el efecto protector de una presión diastólica alta.

Esta y otras investigaciones previas sugieren que los procesos patológicos que llevan al desarrollo de deterioro cognitivo comienzan temprano en la edad adulta. El autor manifiesta que desde el punto de vista de la salud pública, es de extrema
importancia controlar los factores de riesgo y fortalecer los comportamientos protectores tan temprano como sea posible, con el fin de obtener un mayor beneficio en la salud cognitiva.

Terapia con estatinas para la prevención primaria

Las estatinas han probado ser efectivas en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida; en otras palabras, han demostrado ser útiles como medida preventiva secundaria. Sin embargo, no se sabe si la terapia con estatinas es útil en la prevención de eventos adversos en individuos sin enfermedad cardiovascular establecida, y por lo tanto ser considerados como de bajo riesgo. Los investigadores realizaron el presente estudio con el fin de evaluar la efectividad de la terapia con estatinas como medida preventiva primaria.
Para ello, se unieron investigadores de Holanda, Japón y de Estados Unidos para llevar a cabo un meta-análisis de estudios aleatorios enfocados en prevención primaria. El estudio también buscó aclarar si los efectos de las estatinas eran influenciados por la edad, el sexo o la presencia de diabetes, ya que no se tiene claridad si la terapia con estatinas tiene beneficios para las mujeres, los pacientes mayores de 65 años o los pacientes diabéticos.
La búsqueda en el Cochrane Central Register of Controlled Trials identificó 10 estudios aleatorios, con un total de 70.388 participantes, que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: 1) los participantes habían sido asignados aleatoriamente para recibir tratamiento con estatinas o pertenecer al grupo control; 1) los participantes fueron seguidos al menos durante un año; 3) los estudios estuvieron enfocados en prevención primaria (al menos el 80% de ellos no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular); y, 4) los autores tenían acceso a los datos sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad.

De manera similar, se analizaron los datos de un subgrupo de pacientes del estudio ALLHAT y de otros 5 ensayos para evaluar la influencia de la edad, sexo y presencia de diabetes, en la eficacia del tratamiento con estatinas.
Los participantes tenían una edad promedio de 63 años y fueron asignados al azar al grupo tratado con estatinas (n=35.138) o al grupo control (n=35.250); además, fueron seguidos por un promedio de cuatro años. Aproximadamente un tercio de los participantes eran mujeres y un cuarto tenían diabetes, los cuales eran grupos más representativos que en estudios previos con estatinas. La terapia con estatinas redujo en forma significativa la mortalidad por cualquier causa en un 12%, los eventos adversos coronarios en un 30% y los eventos cerebrovasculares en un 19%. Estos resultados fueron comparables en todos los grupos, indicando que la eficacia de la terapia con estatinas no era afectada por la edad, el sexo o la presencia de diabetes en los pacientes.
Estos hallazgos indican que la terapia con estatinas sería de utilidad como medida preventiva primaria para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, en individuos considerados de bajo riesgo. Los autores concluyen que la terapia con estatinas demostró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos sin signos claros de enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, y sugieren que estos pacientes deben ser considerados para terapia profiláctica. Además, afirman que se debe investigar la relación costo-beneficio del tratamiento en estos pacientes.

Tratamiento temprano intensivo con insulina retrasa la aparición de neuropatía cardiovascular

La terapia intensiva con insulina iniciada tan pronto se hace el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 ha demostrado tener efectos protectores para el sistema nervioso autónomo cardiaco, incluso si los niveles de glicemia no se controlan bien a largo plazo.
El estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) es una investigación prospectiva, observacional, que continúa su curso con pacientes del ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), el cual fue realizado entre 1983 y 1993. El ensayo clínico DCCT mostró que
el inicio y la progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas se retrasan con terapia intensiva con insulina.
Este hallazgo ha sido clave para fundamentar cambios en los esquemas de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 1. Luego de concluido el ensayo DCCT, se invitó a los pacientes a continuar con evaluaciones posteriores en el estudio EDIC, en el cual aún participan más del 94% de los pacientes después de 15 años de haberse completado el ensayo DCCT. En el DCCT, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la terapia intensiva o a la terapia estándar con insulina.

El principal objetivo de la investigación EDIC fue determinar los efectos de la diabetes y del tratamiento en el sistema nervioso autónomo, y las secuelas renales, cardiacas, periféricas y en retina. El daño en los nervios del corazón (neuropatía autónoma cardiovascular) se puede manifestar como arritmia cardiaca, lo cual a su vez aumenta el riesgo de isquemia y falla cardiaca. Después de un seguimiento entre 13 y 14 años, el estudio EDIC ha mostrado que la prevalencia de neuropatía autónoma cardiovascular ha aumentado en ambos grupos, pero que fue significativamente menor en el grupo con terapia intensiva con insulina en comparación con el grupo que recibe la terapia estándar; la terapia intensiva con insulina redujo
la incidencia de neuropatía autónoma cardiovascular en un 31% en los años 13 a 14.
Los autores concluyen que el estudio EDIC va ya en el año 16 y planean continuar con el seguimiento de los pacientes, con el fin de confirmar si la reducción en los eventos cardiovasculares puede ser debida parcial o completamente al control intensivo de la glicemia.

Tratamiento para disminuir el colesterol de los pacientes intolerantes a las estatinas

Los pacientes con dislipidemia que no toleran las estatinas se podrían beneficiar con suplementos a base de arroz de levadura roja (red yeast rice), de acuerdo con los autores de esta investigación.
Las estatinas son medicamentos efectivos para reducir el colesterol y prevenir la enfermedad coronaria. Un pequeño porcentaje de pacientes pueden presentar efectos secundarios, siendo el más común el desarrollo de dolor muscular o fatiga, conocido como miopatía asociada a estatinas. Los autores afirman que la frecuencia de esta miopatía, que se estima en un 2%, es mucho mayor y que alcanza valores del 15%, según lo reportado por la mayoría de los clínicos. Muchos de estos pacientes se ven obligados a suspender la terapia con estatinas por esta causa, requiriendo otro tipo de tratamiento para controlar la dislipidemia. Becker relata que algunos de sus pacientes habían suspendido las estatinas y por iniciativa propia las habían reemplazado por suplementos de arroz de levadura roja, el cual contiene lovastatina natural que reduce los niveles de colesterol LDL. Estos pacientes habían alcanzado unos niveles aceptables de colesterol, sin los efectos secundarios antes desarrollados con el uso de las estatinas. El equipo de Becker, motivado por estos resultados, decidió estudiar los efectos del arroz de levadura roja en un estudio de controles aleatorizado.
Los investigadores incluyeron 62 pacientes con niveles altos de colesterol, quienes habían suspendido el uso de estatinas por el desarrollo de miopatía asociada con estatinas. Los pacientes fueron asignados al azar a tomar 3 cápsulas de 600 mg, 2 veces al día, por 24 semanas, de arroz de levadura roja o 3 cápsulas de placebo de idéntico color y presentación, y se les diseñó un programa terapéutico con cambios en el estilo de vida.

En la semana 12, tanto el colesterol total como el colesterol LDL estaban significativamente más bajos en los pacientes que tomaban los suplementos de arroz de levadura roja. Para la semana 24, el 30% de los pacientes del grupo tratado con los suplementos había alcanzado unos niveles de colesterol LDL de 100 mg/dL o menores, en comparación con sólo el 6,9% de los del grupo placebo. Además, no se encontró diferencia en el desarrollo de miopatía entre ambos grupos, lo que sorprendió a los autores, ya que la miopatía asociada a estatinas tiene la tendencia a reaparecer cuando se reinicia el tratamiento con otra estatina.
Los autores concluyen que se hacen necesarios más estudios con más pacientes, por más tiempo y que sean multicéntricos que confirmen los hallazgos del presente estudio.

Leucocitos en orina para la detección de prostatitis subclínica

Los hombres con niveles altos de antígeno específico de próstata usualmente son sometidos a biopsia de próstata para descartar una enfermedad maligna. Un estudio previo reciente demostró que el diagnóstico más común de una enfermedad no maligna (prostatitis asintomática), puede hacerse determinando el número de leucocitos en una muestra de orina recogida después de un masaje prostático. Sin embargo, Tekin y colaboradores afirman que luego de realizado el presente estudio, el punto de corte de <10 leucocitos por campo de alto poder, es muy alto.
Los autores afirman que el examen microscópico de la orina después de un masaje prostático reduciría significativamente el número de biopsias en los hombres con un antígeno de próstata levemente aumentado y con un examen digital rectal normal. Esta prueba podría usarse como método de tamización para la identificación de prostatitis asintomática, lo que aumentaría la especificidad del antígeno específico de próstata (AEP). Para ello, se evaluaron prospectivamente 161 hombres con niveles de AEP entre 4 ng/mL y 10 ng/mL, sin signos aparentes de prostatitis o infección y sin anormalidades en el tacto rectal. Todos los participantes accedieron a recoger una muestra de orina después de un masaje prostático y posteriormente, ser sometidos a una biopsia.
En análisis histológico del tejido prostático confirmó la presencia de cáncer en 20% de los pacientes, hiperplasia benigna de la próstata en 39% y prostatitis en 41%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de leucocitos entre los tres grupos, siendo el grupo de los hombres con prostatitis subclínica el que tuvo mayores recuentos. Un punto de corte de < 5 células por campo de alto poder, demostró ser el valor predictor más exacto de prostatitis.
Los autores concluyen que si sólo se hubiera realizado biopsia en los individuos sin prostatitis, basados en un recuento de leucocitos de < 5 células por campo de alto poder, se hubieran evitado biopsias innecesarias en el 45% de los hombres con hallazgos histológicos benignos, al mismo tiempo que 12% de los diagnósticos de cáncer de próstata hubieran pasado desapercibidos. Los autores sugieren que el punto de corte de < 10 leucocitos por campo de alto poder es muy alto.